Toelating gevraagd tot afdeling: mavo/havo of havo/vwo of vwo+
(aankruisen wat gewenst is)
|
Gegevens leerling(e): |
|
|
Achternaam |
|
|
Voornamen (voluit) |
|
|
Roepnaam |
|
|
Geboorteplaats en –land |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geslacht |
M / V* |
|
Sofinummer van leerling(e) |
|
|
Nationaliteit |
Nederlandse, indien anders: |
|
Voertaal thuis |
|
|
Gezinssamenstelling |
Totaal: /Aantal kinderen: /Leerling(e) is het e kind |
|
Leerling(e) woont bij |
ouders / moeder / vader / verzorger(s)* |
|
Communicatie: |
|
|
Adres leerling(e) |
|
|
Postcode & Woonplaats |
|
|
Telefoonnummer thuis |
|
|
Werk ouder(s)/verzorger(s) |
|
|
Mobiel
ouder(s)/verzorger(s) |
|
|
E-mail
ouder(s)/verzorger(s) |
|
|
Gegevens ouder(s)/verzorger(s): |
|
|
Naam en voorletter(s) vader/voogd/verzorger |
|
|
Naam en voorletter(s)
moeder/voogdes/verzorgster |
|
|
Geboorteland &
nationaliteit vader/voogd/verzorger |
|
|
Geboorteland &
nationaliteit moeder/voogdes/verzorgster |
|
* Doorhalen wat niet van
toepassing is
Z.o.z.
|
Gegevens laatst bezochte school: |
|
|
Naam
school |
|
|
Adres |
|
|
Postcode & Plaats |
|
|
Naam
contactpersoon |
|
|
Laatst
doorlopen leerjaar |
|
|
Afdeling |
|
|
Gevolgde
vakken in het afgelopen
jaar |
Vakken: ________ / ________ / ________ / ________ / ________ / ________ / ________ /________ / ________ /________ / _______ / ________ /________ / ________ /________ / ________ / _______ |
|
Overige gegevens: |
|
|
Heeft de leerling(e) een dyslexie-verklaring? |
JA / NEE* Zo ja, dan kopie verklaring en onderzoeks-verslag meesturen! |
|
Heeft de leerling(e) een LGF-indicatie? |
JA / NEE* Zo ja, dan kopie indicatie meesturen! |
|
Naam & telefoonnummer
huisarts |
|
* Doorhalen wat niet van
toepassing is
Bij dit inschrijfformulier
dient een kopie van paspoort/ID-kaart of een uittreksel uit de gemeentelijke
basisadministratie van de leerling ingeleverd te worden. Zonder deze
documenten is de inschrijving niet geldig.
Met
het ondertekenen van dit formulier verklaart u zich akkoord met deelname van uw
kind aan het gehele onderwijsprogramma (dus ook aangekondigde sportieve en
culturele activiteiten tijdens en buiten schooltijden).
Het
ondertekende formulier kunt u samen met de bovengenoemde documenten inleveren
bij of opsturen aan de administratie van de school.
Aldus naar waarheid ingevuld:
Plaats: _________________________ Datum: _________________________
Handtekening vader/voogd/verzorger: Handtekening moeder/voogdes/verzorgster:
_______________________________ ________________________________
(Indien mogelijk graag de handtekening van beide
ouders of verzorgers)